*Corresponding author: Soo-Kyung Kang Tel : +82-62950-3674 E-mail : I. 서 론
비만은 세계보건기구(WHO)에서 치료가 필요한 질병으로 경고하였고, 사회적으로 심각한 인구문제를 야기시킬 뿐만 아니라 각종 심혈관질환과 성인병의 직접적인 원인이 된다고 하였다(Brown & Joseph, 2010). 최근 우리나라에서도 비만 유병률이 전체 성인 인구의 30~35%에 이르면서 발생 빈도가 증가하고 있으며, 서구에서 보여지는 고도비만의 정도는 아니지만 중정도 비만이면서 복부비만의 형태를 보이는 경우가 많다(Kang, 2016; Kim et al., 2003). 특히 여성의 경우 중년의 나이가 되면 비만 인구가 남성들에 비해 2배 이상 증가하는데 지방의 분포에 따라 위험도가 달라진다(Oh et al., 2010). 복부비만은 복부에 지방이 과잉 축적된 상태로, 고혈당과 저밀도지단백(LDL)은 높아지고, 고밀도지단백(HDL)이 낮아지는 현상으로 심근경색, 뇌졸증 등의 각종 질병 유발 및 사망의 위험이 높아져 복부비만 관리의 중요성이 강조되고 있다(Jang, 2014; Park, 2000). 한국인의 경우 체질량지수가 25 kg/m2 이상일 때 비만으로 판정되며(Park et al., 2012), 복부비만은 허리와 엉덩이 둘레비(WHR)로 측정하지만, 최근 허리둘레가 복부내장지방을 판별하는 지표임이 확인되어 지금은 허리둘레만으로 판정하고 있다(Kang, 2016). 이에 남성은 허리둘레 0.9m, 여성은 0.85m 이상일 때 복부비만으로 판정한다. 특히 50대 이상의 여성들은 폐경기를 기점으로 호르몬 변화를 겪으면서 복부지방의 증가로 올챙이형 비만이 되기 쉬우므로 복부둘레 사이즈의 증가 예방은 매우 중요하다(Lee et al., 2017).
현재까지 비만관리를 시행하는 방법으로는 식이, 운동, 행동 수정, 수술, 약물 등이 사용되고 있다. 식이와 운동은 장기간 지속적으로 실시할 경우 가장 효과적인 관리법이지만 대상자의 실천력, 시간과 공간 등의 제약으로 지속하기 어렵다는 단점이 있다(Han et al., 2011; Rhim, 2020). 그에 비해 수술과 약물은 짧은 시간에 효과를 보이지만 다양한 부작용과 수술 비용, 수술의 위험성이 동반되고 요요현상이 쉽게 발생될 수 있다는 단점이 보고되었다(Kim & Bang, 2011).
복부비만 관리와 관련된 선행연구를 살펴보면, 중년 여성의 코어운동과 아로마 마사지 병행요법의 효과(Hwang, 2018), 위험음주와 복부비만의 관련성(Kim, 2021), 체외충격파기기와 수기요법의 복부비만 효과(Lee et al., 2017) 등 많은 연구가 이루어지고 있다. 또한 비만 프로그램과 관련된 메타분석의 선행 연구는 아동의 과체중·비만의 성인 대사증후군(Kim, 2016), 소아청소년 비만 중재(Kim et al., 2020), 비만 난임 여성의 비약물적 중재(Kim, 2021), 해조류 섭취의 비만관련 효과크기(Jeon, 2020), 비만치료의 이침요법 효과(Park et al., 2020), 지적장애인의 비만관리 효과(Kim, 2017) 등의 주제로 연구되었다. 이와 같이 비만 프로그램 효과에 대한 메타분석은 주로 체중 및 체지방감소를 중심으로 이루어졌으며, 복부둘레 감소에 효과크기를 검증한 연구는 미비하다. 따라서 비만 프로그램의 효과검증을 통하여 복부둘레 감소 효과를 확인하고 향 후 연구의 방향성을 제시하고자 한다.
이에 비만 프로그램의 복부둘레 감소 효과에 관한 메타분석의 필요성이 있다고 판단되어 연구를 시도하게 되었다. 본 연구의 목적은 비만관리 프로그램의 복부둘레 감소 효과에 대한 개별 연구의 효과 크기 및 전체 효과크기를 밝히고자 한다. 이러한 결과를 통해 비만관리 프로그램의 효과성을 밝히고, 체계화된 문헌고찰로 활용하여 추후 국내에서의 비만 프로그램과 관련된 연구 분야의 발전에 기초연구를 제공하고자 한다.
II. 이론적 배경
1. 메타분석
메타분석(Meta analysis)은 동일분야의 개별 연구 결과를 통합하여 총괄적인 결론을 제시할 수 있는 통계적 분석방법으로(Kim, 2017), 단편적인 연구의 한계를 극복하기 위한 방법이다(Park & Oh, 2020). 또한 각각의 연구들이 가질 수 있는 결점과 편견 등을 통제할 수 있으며, 개별 연구들이 다른 결론을 나타내더라도 일부의 결과에만 치중하지 않는 통계적 검증력을 가지고 있다(Jeon, 2014). 메타분석은 결과 오류의 최소화를 위하여 분석과정 방법을 주제설정, 특성의 탐구, 검색방법, 선정기준을 정하여 개별 연구들의 동질성을 확보한다(Choi, 2021). 이때 분석결과의 효과크기는 출간편의 및 동질성과 이질성 등의 타당성에 대한 문제점이 제기되고 있으나 이러한 문제점은 Trim-and-Fill 검정을 통해 출간편의의 문제를 해소하고 동질성은 Q-검정을 통해, 이질성의 여부는 I² 통계량 값을 통해 문제를 극복할 수 있다고 보았다(Lee, 2018).
메타분석을 이용하여 비만 프로그램의 효과성을 밝힌 연구 중 Heo & Yoo(2017)는 아로마 요법의 비만관련 효과에 대한 연구물 15편을 대상으로 메타분석을 진행한 결과 중간 정도의 전체효과 크기를 밝혔다. 또한 Kim et al.(2020)는 소아·청소년 비만 중재와 관련한 8편을 메타분석하여 비만치료 및 예방에 대한 체계적 고찰을 시행하였다. Park et al.(2020)은 이침 요법의 비만치료 효과성 검증을 위해 8편의 연구물을 분석하여 체중, 체질량지수, HDL, 그렐린의 유의한 감소의 결과를 얻었다. 이와 같이 비만관리 프로그램의 효과 크기를 밝힌 메타분석은 몇 편에 그치고 있을 뿐만 아니라 체중 또는 체지방 지수 등으로 한정되어 있으며, 복부둘레 감소 효과에 대한 메타분석은 매우 미비한 실정이다.
이에 본 연구에서는 현대인들의 성인병과 직결되는 복부비만 관리의 중요성을 인지하여 그동안 발표되었던 학위논문을 대상으로 비만프로그램이 복부둘레 감소에 미치는 효과를 밝히기 위해 메타분석을 실시하고자 한다.
2. 복부비만 프로그램 관련 선행연구
복부비만 프로그램은 비만지수의 감소를 위한 계획적인 방법으로 정해진 절차에 따라 실행하는 행위이다(Yu, 2013). 비만과 관련된 선행연구 중, 수기요법을 적용한 Lim(2013)의 연구는 30~50대 여성에게 하지 근육 관리를 통한 복부둘레의 감소 효과를 입증하였으며, Jung(2015)은 30~50대 성인 여성에게 아유르베다 마사지를 적용하여 비만 개선의 효과 검증을 위한 연구를 진행하였다. 또한 기기 요법을 적용한 Rhim(2020)은 중년 여성을 대상으로 복부에 기계적 마사지를 적용함으로써 체성분, 허리둘레, 복부 지방면적의 감소 효과를 밝혔으며, Jung & Kim(2016)은 비만 여대생에게 수정 온열요법을 적용하여 신체 조성과 혈중지질의 감소 효과를 보고하였다. 운동요법을 적용한 Park(2009)은 20~50대 여성에게 12주간의 복합 트레이닝을 실시하여 신체구성과 체력의 변화를 연구하였으며, 50~60대 노년기 여성에게 12주간 요부근력강화 복합운동 프로그램을 실시하여 연구한 Jung(2011)은 근력운동과 교정운동을 통한 체중과 균형능력 차이를 입증하였다.
Lee et al.(2017)는 중년 여성에게 액상형태의 어성초와 삼백초 추출물을 복용하게 한 후 복부비만과 체중, BMI, 체지방량, 체지방률, 복부둘레, 내장지방면적의 감소 효과를 입증하였다. 또한 Hyun(2012)은 복부비만 여성을 3개의 그룹으로 나누어 슬리밍 크림 적용군, 슬리밍 크림과 수기마사지 적용군, 슬리밍 크림과 온열기기 적용군을 나누어 복부지방, 허리둘레, 피하지방 변화의 감소 효과를 밝혔다. 이와 같이 복부둘레 감소 효과를 밝히기 위한 연구는 다양하게 이루어지고 있다. 이에 비해 복부둘레 전체효과를 검증할 수 있는 메타분석은 이루어지지 않고 있기 때문에 그 필요성이 대두되고 있다.
이에 본 연구에서는 상기의 개별 연구들에 대한 복부둘레 감소에 대한 전체 효과크기를 밝히고자 한다. 이에 정량화된 메타분석을 통해 57케이스의 개별 연구들을 비교하고 종합적 결과를 도출하여 복부둘레 감소를 위한 비만관리 프로그램의 효과성을 밝히고자 한다.
III. 내용 및 방법
1. 연구대상의 선정과정
본 연구는 2003년 1월부터 2022년 1월까지 발표된 비만 프로그램의 효과가 검증된 논문만을 최종 선정하였다. 연구의 수집은 국회도서관과 학술연구정보 서비스에서 “비만관리”를 키워드로 검색을 실시한 후 총 3,862편의 학위논문을 추출하였으며 결과값이 없는 연구와 정량화가 어려운 연구 등 2962편을 제외한 94편의 논문을 1차 추출하였다. 추출된 94편의 선정기준은 첫째, 복부둘레 측정값이 존재하는 연구여야 하며, 둘째, 실험군과 대조군으로 설계된 연구이며, 셋째, 평균과 표준편차 값이 존재하는 연구이다. 2차 선별된 연구는 선정기준을 토대로 본 연구의 기준에 적합하지 않은 개별 연구 61편을 제외한 33편을 선별하였다. 그중 1개의 개별연구에 효과 값이 2개 이상 존재하는 24케이스를 포함한 연구를 3차 목록으로 작성하여 최종 57케이스를 메타분석 하였다. 연구대상의 선정과정은 Table 1과 같다.
2. 자료분석
본 연구의 전체 효과크기 분석은 R을 사용하였다. R은 프로그래밍 언어인 동시에 오랜 역사를 가진 무료 소프트웨어로 다양한 기능을 갖추고 있는 장점이 있어 최근 급속도로 활용되고 있는 프로그램이다(Lee, 2018). 전체 효과크기는 산출모형을 이용하였으며, 출간편의는 깔때기 도표를 사용하였다.
본 연구에서 사용된 최종 57케이스에서 추출한 결과 값은 집단의 평균차이의 표준화를 위해 Cohen’s d Effect size로 변환하 였다. 산출공식은 Table 2와 같다.
1) 효과크기
효과크기(effect size, ES)는 각기 다른 연구대상의 크기 및 강도의 정도를 측정하여 표준화된 척도를 나타낸 값을 의미한다(Borenstein et al., 2011). 일반적으로 효과크기 유형은 두 개의 변수 간의 상관관계를 검증하는 r값과 두 집단 간의 평균 차이를 검증하는 d값으로 구분할 수 있으며 개별 연구 효과크기와 일관성을 검토한 후 평균효과 크기를 산출하고 그 유의성을 검토한다(Hwang, 2016). 본 연구의 효과크기는 두 집단 간의 평균 차이를 검증하는 d값으로 개별 연구의 효과 크기를 검증하였고, 전체 효과크기를 Forest Plot으로 제시하였으며, 두 개의 변수 간의 상관관계를 검증하는 r값을 제시하였다.
본 연구에서의 효과크기는 Cohen(1992)이 제시한 기준에 따랐으며, d값인 평균 차이의 효과크기는 .30 이하이면 작은 효과, .70은 중간효과, .80 이상이면 큰 효과크기를 보이는 것으로 해석한다. r값의 효과 크기는 .20 이하이면 작은 효과, .50은 중간 효과, .80 이상이면 큰 효과를 나타낸 것으로 해석한다. 또한 Forest Plot에서의 개별연구의 효과 해석은 사각형과 실선의 길이를 보고 미치는 영향을 판단하며, 개별연구 실선의 길이가 오른쪽으로 치우치거나 사각형의 크기가 클수록 전체효과 크기에 미치는 값이 큰 것으로 해석된다.
2) 출간편의 분석
출간편의(publication bias)는 연구대상의 표본이 그 연구결과를 대표하지 못할 때 발생하는 것으로 과대 추정된 효과 크기의 결과를 얻을 수 있다(Borenstein et al., 2011). 출간편의 여부는 시각적 방법과 통계적으로 검증하는 두 가지 방법이 있다. 시각적 방법(funnel plot)은 표본이 큰 연구는 그래프 상단에 위치하고 평균 효과 크기 중심으로 나타나며, 표본이 작은 연구는 그래프 하단에 폭넓게 분포한다. 또한, 깔때기 모양의 정중선은 95% 신뢰구간을 나타내는 선으로 정중선의 왼쪽은 부정적인 효과, 오른쪽은 긍정적인 효과를 나타낸다. 이때 좌우 깔때기 모양이 대칭이면 출간편의가 없는 것으로 판별하며, 비대칭일 경우 출간편의가 있는 것으로 본다. 또한 비대칭을 검증하기 위한 통계적 검사인 Rank Correlation Test는 p<0.05를 기준으로 유의성을 확인하여 출간편의 여부를 판단한다.
III. 결과 및 고찰
1. 최종 선정된 연구물의 특성 및 개별 효과
복부둘레 감소 효과의 메타분석을 위해 선정된 최종 개별 연구 K=57편의 자료 목록은 Table 3과 같다. 각 개별연구의 집단 간 평균차이인 d값은 최소 -5.7에서 최대 18.994의 효과크기를 나타내고 있다. 그중 8.0 이상의 큰 효과를 보이는 연구는「3번(2004)」,「47번(2010)」의 2편의 연구이었으며, 0.1 이하의 작은 효과를 보이는 연구는「2번(2005)」,「8번(2014)」,「38번(2011)」,「39번(2011)」,「40번(2016)」,「45번(2012)」,「46번(2008)」의 7편의 연구이었다. 큰 효과를 나타내는 2편의 연구 중「3번(2004)」의 연구는 스파테라피를 적용하였으며,「47번(2010)」의 연구는 블랜딩 된 아로마오일 이용해 스웨디쉬 마사지를 적용하였다.
작은 효과를 보이는 7편의 연구 중「2번(2005)」의 연구는 아유르베다와 복부 스트레칭의 두 가지 요법을 적용하였고,「8번(2014)」의 연구는 런닝,「38번(2011)」의 연구는 고주파, 「39번(2011)」의 연구는 경락 마사지를 적용하였다. 또한「40번(2016)」의 연구는 고주파를 적용하였으며,「45번(2012)」과 「46번(2008)」의 연구는 스톤테라피를 적용하였다.
상기의 결과에서 보면, 각 개별 연구의 실험군과 대조군의 평균 차이에서 효과가 큰 것으로 나타난 것은 온열요법과 병행 요법을 적용한 케이스이었으며, 작은 효과는 대체적으로 단일 요법을 적용한 케이스로 나타났다. 이는 다양한 프로그램이 적용된 연구물을 대상으로 하였기 때문에 프로그램 적용방법과 적용시간, 연구 대상자들의 특성 및 다양성으로 인해 결과의 차이점을 보이는 것이라 생각된다.
2. 복부둘레의 전체 효과크기
비만 프로그램의 복부둘레 감소 효과 검증을 위한 최종 개별 연구 K=57편의 전체 효과 크기는 .77로 나타났으며, 95%의 신뢰구간에서 하한선 .68에서 상한선 .83의 효과로 확인되어 중간 효과를 나타냈다. r값의 효과 크기는 .20 이하이면 작은 효과, .50 은 중간효과, .80 이상이면 큰 효과를 나타낸 것으로 해석하고 있기 때문에 r값 .77은 중간 크기이지만 큰 효과 크기에 가까운 결과로 해석할 수 있다. 개별 효과 및 전체 효과크기를 시각적으로 나타낸 Forest Plot은 Fig. 1과 같다.
전체 효과크기에 영향을 주는 개별 연구들은 실선의 길이가 우측으로 치우쳐져 있을수록 효과크기가 크다는 것을 의미하며 실선 사이의 박스의 크기가 클수록 영향력이 큰 연구로 본다. 따라서 우측으로 치우쳐진 개별 연구들이 복부둘레 감소의 전체 효과크기에 긍정적 결과를 미치는 것으로 해석한다.
본 연구의 복부둘레 효과 크기가 가장 높은 개별 연구는 K . B. J-1(2010)의 연구로 .99(95% CI: .96, 1.00)의 수치를 보였다. 적용 관리는 제라늄, 사이프러스, 그레이프루트의 3가지 블렌딩 된 에센셜 오일로 스웨디쉬 마사지를 진행한 후, 파라핀과 온열을 병행하여 진행하였다. 두 번째로 높은 효과를 보인 J. S. H(2004)는 전신욕을 적용하여 .97(95% CI: .86, 1.00)의 효과 크기를 보였으며, K. Y. A-2(2011)는 유산소운동, 영양교육, 행동 수정, 경락마사지의 복합 관리를 적용하여 .97(95% CI: .90, .99)의 효과 크기를 나타냈다. 그밖에 .90 이상의 효과 크기를 보이는 개별연구는 11편으로 이를 모두 포함한 총 14편의 연구가 매우 높은 효과 크기를 나타냈다.
또한 복부둘레의 효과 크기가 가장 낮은 개별 연구는 K . H. Y(2005)의 연구로 -.77(95% CI: -.93, -.36)의 낮은 수치를 보였으며, 아유르베다 복부마사지와 복부체조를 적용한 관리방법을 진행하였다. P. S. M(2010)은 경락, 고주파, 행동수정의 병행 관리를 적용하여 .11(95% CI: -.28, .47)의 수치를 보여 두 번째로 낮은 효과 크기를 나타냈다. 그밖에 0.2 이하의 낮은 효과를 보이는 연구는 3편으로 이를 포함한 총 5편의 연구가 복부둘레에 대한 최소 효과를 나타냈다.
상기의 결과는 높은 효과와 낮은 효과의 개별연구 대부분이 2가지 이상의 병행관리를 적용하였으나 복부둘레 감소의 상반된 차이점을 확인할 수 있었다. 이는 적용프로그램의 관리방법에 따른 변수로 인한 결과로 예상된다.
본 연구에서 전체 효과크기가 중간 크기로 나타난 것은 복부 둘레 감소에 효과를 미치는 다양한 중재 프로그램을 분석 대상으로 사용하였다는 점이라고 판단된다.
아로마요법의 비만관리 효과를 메타분석한 Heo & Yoo(2017)의 연구에서는 복부둘레의 전체 효과크기가 큰 것으로 나타나 본 연구의 중간 크기에 비해 복부둘레의 효과가 높은 것으로 나타났다. 이는 아로마요법의 단일 중재로 적용한 연구물만을 메타분석하였기 때문에 본 연구 결과 보다 높은 효과 크기가 나타났을 것으로 판단한다. 또한 산후관리의 체형·비만·부종 프로그램의 효과를 메타분석한 Jung(2020)의 연구에서도 복부 둘레의 전체 효과크기가 큰 것으로 나타나 본 연구와 차이를 보였다. 이는 최종 선정된 개별 연구물 K=7편과 본 연구의 개별 연구물 K=57편으로 편수에 따른 차이와 산모만을 대상으로 효과가 검증된 연구를 선정하였기 때문에 효과 크기에 차이가 나타났을 것이라 생각된다.
따라서 메타분석을 위한 기본 조건에서 동질성 확보 및 동일한 중재 프로그램 연구가 이루어지거나 메타 회귀분석이 필요하다는 것을 설명해 주고 있다.
3. 출간편의 분석
본 연구의 시각적 분석방법을 통한 개별연구들의 표본 분산은 Fig. 2와 같다. 깔때기 모양을 중심으로 윗쪽에 모여있는 큰 규모의 연구는 좌·우로 분포되어 있긴 하지만 95% 신뢰구간인 정중선의 주위에 모여있는 모습을 보이지 않아 평균효과는 크지 않을 것으로 해석된다. 또한 전체적인 표본의 수가 중간지점과 오른쪽 하단지점에 많게 보여, 중간규모의 연구가 많았음을 알 수 있다. 출간편의 여부를 객관적 결과로 알아보기 위해 실시한 통계적 검사인 Rank Correlation Test의 결과, p<0.05를 기준으로 유의성이 p=0.0597로 좌우 대칭적이라는 귀무가설을 충족하는 것으로 나타나 복부둘레에 대한 대칭성(symmetry)임을 확인할 수 있어 출간편의 가능성이 낮은 것으로 나타났다.
메타분석은 그 특성상 큰 규모의 연구만 출간될 확률이 높아 부정적 효과의 작은 규모의 몇몇 개별 연구가 누락되어 출간되지 않은 과대추정 문제의 가능성이 있기 때문에 출간편의를 제시할 필요가 있다. Heo & Yoo(2017)의 연구에서도 출간편의 가능성이 낮은 것으로 나타나 본 연구와 유사한 경향을 나타냈다. 또한 Lee & Kang(2018)은 총 32편의 개별연구를 통해 체형·비만 관리 프로그램의 체지방량 감소 효과를 연구하였으며 분석 결과 출간편의의 가능성을 보이지 않아 본 연구의 결과와 일치하였다.
IV. 결 론
본 연구는 비만관리 프로그램의 복부둘레 감소 효과가 검증된 개별 연구의 결과를 메타분석하여 종합적으로 결과를 재해석하였다. 자료수집 방법은 2003년 1월부터 2022년 1월까지 발표된 개별 연구만을 대상으로 하였으며, 스크리닝 과정을 통해 총 K=57편을 최종 분석 대상으로 사용하였다. 그 연구의 결론은 다음과 같다.
첫째, 각 개별연구의 평균차이를 검증한 d값의 효과크기는 최소-5.7에서 최대 18.994로, 8.0 이상의 큰 효과를 보이는 연구는 2편이었으며, 0.1 이하의 작은 효과를 보이는 연구는 7편이었다. 둘째, 복부둘레의 전체 효과크기는 77%(0.77)로 나타났으며, 95% 신뢰구간에서 최소 68%(0.68)에서 최대 83%(0.83)사이로 중간 효과의 크기임을 입증하였다. 셋째, 복부둘레의 출간편의는 시각적으로 보았을 때 대칭성임을 확인할 수 있었으며 Rank Correlation Test의 결과 p값이 .0597로 p<.05 이상이기 때문에 출간편의 가능성이 낮을 것으로 보인다.
이상의 결과로 비만 프로그램은 복부둘레 감소에 효과가 있음이 확인되었다. 본 연구의 결과는 비만 프로그램의 복부둘레 감소에 관한 개별연구의 결과를 종합하여 정량화하였기 때문에 후속 연구를 수행하는데 근거자료로 활용될 수 있다는 점에 의의가 있다. 본 연구의 한계점은 국내 학위논문만을 대상으로 분석하였기 때문에 분석 대상물의 제한이 있을 수 있으며, 다양한 중재 프로그램을 적용한 연구물을 분석 대상으로 하였기때문에 높은 이질성을 보여 연구결과를 일반화하기에는 무리가 따른다. 또한 개별 연구들이 미치는 영향력으로 인한 복부 둘레 감소의 전체 효과크기 뿐만 아니라 이외에 생리적, 신체적, 심리적 등과 같은 여러 매개변수에 따라 효과변인의 유형에 차이가 있을 것을 고려하여 추후 메타회귀분석을 통한 개별 연구들의 영향력을 검증하는 추가연구가 이루어져야 할 것으로 본다.
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